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Información personal |
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Nombre: |
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Apellidos:
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E-mail: |
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No.
Cédula: |
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Teléfono.
Part.: |
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Dirección
Particular: |
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| Información
de la empresa o negocio donde labora |
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Compañía:
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No.
de Patrono |
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Dirección
del Patrono: |
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Teléfono:
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Fax:
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URL
de la Compañía:
(si tiene sitio web) |
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| Valor
del monto que desea donar |
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Valor
del Monto |
¢
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Compromiso de su donación |
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Lea
detenidamente el siguiente compromiso voluntario:
Autorizo a
la Fundación para el Paciente con Cáncer - Hospital
Dr. R. A. Calderón Guardia a deducir
de mi salario el monto especificado en este formulario
por medio de la Caja Costaricense del Seguro Social
(CCSS) como aporte voluntario a esta bella obra.
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Firma: __________________________
Nombre:
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No.
de Cédula: ___________________
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